五台山《清凉之旅》佛教夏令营报名表

（第 四 届）

1．姓名：_________

2．年龄：_____周岁

3．性别： m.男 f.女 【 】

4．民族：_________

5. 邮寄地址: ______________________________________

邮政编码:_________ 联系电话:_____________________

6.Email：

7．手机：                                                                                                贴照片处               

8．QQ号：

9．文化程度及职务： 【 】

a. 初中或以下 b. 高中 c. 大专 d. 大学本科 e. 硕士(生) f. 博士(生)

g. 其他：

10．职业:_______

学生者：来自_________________学校 _________ 系（学院）________ 专业 _______年级

工作者：单位名称地点: __________________

___________________________________________________

11.您是否参加过类似的佛教修行活动？【 】

a. 未参加过 b. 参加过

如果参加过，具体是：_______________________________

12．您能否参加完本次夏令营的全部活动？【 】

a. 能 b. 否

13．您能否适应寺院生活并遵守本次夏令营活动相关规定？【 】

a. 是 b. 否

14．学佛情况：

a.您是否受过皈依：A.是 □　您受皈依的时间是： B.否 □

b.您受持何种戒法：A.五戒 □　B.菩萨戒 □ C.未受戒 □

15．健康状况：a. 健康 b. 一般 c. 体弱 【 】

有/无 精神病史（如有，请注明何种类型）

有/无 传染病史（如有，请注明何种类型）

16.依据我们本次活动所需志愿者的分组情况，请您根据个人条件做相应选择（可以多选）【 】

a.法务组 b.后勤组 c.纪律维护组 d.财务组 e.宣传组 f.医务组 g.其他：

17．请就您在佛法研究、实践、修学中的具体经历体验 及 报名参加本届夏令营方面写一篇不少于100字的表达。

我保证以上资料如实填写，我愿意参加本次夏令营活动，我能够适应寺院生活并能够遵守本次活动的相关规定，谢谢。

亲笔签名：

日期： 年 月 日